办事流程

政治面貌

专业

班级

身份证号码

是否欠学费

是（金额:_______元）

否□

本人联系电话：

家长联系电话：

是否已申请国家生源

地信用助学贷款及金额

是□（金额:_________）

否□

是否参加

勤工助学

是（岗位类型:__________）;

否□

家庭人口总数：___________

人均月收入：（元）

人均年收入：（元）

家庭住址、邮编

孤残子女：□是□否 烈士子女：□是□否 优扶对象： □是□否 单亲：□是□否

入学前户口：□城镇 □农村 农村五保户：□是□否 建档立卡贫困户：□是□否

家庭因特殊原因

发生临时变故类型

家庭遭受自然灾害事件：

家庭遭受突发变故事件：

家庭直属亲人病故人员及情况：

学生本人身患重病类型：

学生本人参加学校集体活动，遭意外事故事件：

其他特殊困难情况：

大学期间曾获学校

奖励、资助类型

□国家励志奖学金 □校内助学金（元）

□国家助学金（等） □校内奖学金（等）

□临时困难补助 其他___________________

是否已获得其他企业及个人的资助

是（资助企名称:_________ 企业个人名字:_________ 金额:__________）

否□

大学期间曾获奖励

家

庭

成

员

情

况

姓 名

年 龄

与本人

关系

工作(或学习)单位

申请临时困难救助理由（相关证明材料可附页）：

本人承诺以上所填情况真实有效。

申请人签名： 年 月 日

辅导员审查意见：

签名： 年 月 日

学生工作部审核意见：

是否同意申请人申请：□是 □否

建议给予该生 元临时困难救助金。

签名：（公章）

年 月 日

学校意见：

签名： （公章）

年 月 日